Learning from Incidents: Blameless Reviews and Railway InvestigationUczenie się na incydentach: przeglądy bez szukania winnych i badanie wypadków kolejowych
What blameless post-mortems have in common with railway accident investigation: independent investigation bodies, the Railway Safety Directive, systemic causes and feeding lessons back into safety engineering.Co łączy post-mortemy bez szukania winnych z badaniem wypadków kolejowych: niezależne komisje badania wypadków, dyrektywa w sprawie bezpieczeństwa kolei, przyczyny systemowe i przenoszenie wniosków do inżynierii bezpieczeństwa.